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点鼻薬

市販薬において医療用と大きく異なるものは点鼻薬と抗菌点眼液です。点鼻薬は医療用は鼻噴霧用ステロイド、OTCは血管収縮薬です。中身が全く異なる、血管収縮薬というと怖い気がする、心筋梗塞になったらどうしようとは思わないのが患者さん、聞いたらそれでよい気かない薬はいあランとおっしゃる。漢方薬の麻黄はデイレグラに比べたらプソイドエフェドリンは非常に少ない、そんなこと知ってか知らずか疑義紹介をかけて使えなくする薬剤師さんには困ったもんだ、甲状腺疾患に麻黄を使っても文献上何の報告もないから患者さんに大丈夫ですよと電話をかけるが留守番になってないから連絡がつかない。せっかく採血して結果異常がいいパイ見つかったのに。プソイドエフェドリン配合のデイレグラ登場で世のなかは大きく変わりました。しかしDEPARTURESTUDYで確認されているのは8週間のみです。鼻が詰まっている人にデイレグラを処方するとずっとほしいといわれて困る。ご年配の方は不眠が多いような私見です。非鎮静性抗ヒスタミン薬は増量したら眠くなる。だからビラノアは倍量投与はできない。その名世界にスギ花粉症限定で保険で使えるようになったのがゾレアです。重症最重症のスギ花粉に使えます。ただしお高いのが弱点です。4つの評価項目をレセプトに記載しないといけないとかチョッキのIgEの記載が求められる。そして抗ヒスタミン薬の併用は必須です。そして舌下免疫療法をどのように進めたかも記載する必要がある。倫理に気厳しいNOVAのゾレアはわざわざ勉強に自腹で神戸大学の皮膚科の先生が他と一緒に幕張のアパホテル&リゾートの合宿に参加してGA²LENの試験に受かった思い出の深い薬である。本当に必要な人そしてレセプトが返礼や査定されないことを祈る。

橋げたにトラックがぶつかった

1月22日大阪塚本間で18時過ぎJR神戸線のの橋げたにトラックがぶつかった。おかげで私鉄に振り替え輸送でてんてこ舞いになった方も多いことと思う。さらには悪いことに滋賀のほうで沿線火災もありより一層遅れたようだ。通勤通学で一番大変な時に迷惑なお話です。しかも姫路市内インフルエンザA型が減ってB型にシフトしそうな気配である。インフルエンザB型は流行してないので今年は第二派として絶対にB型の流行は起こる。密室の中でインフルエンザウイルスが蔓延しなければよいのになあと思いました。近畿では私立中学校のお受験は終わりに向かっている。寒い姫路駅でずっと座ってました。自宅に戻ったのは23時頃ああ疲れた。播但線姫新線山陽線で間引き運転そして効率よく乗り継ぎができるように工夫されているようでした。ただ姫路駅や三ノ宮駅の職員の方には特別の情報は内容でわかりませんという放送が繰り返し行われた。毎日何か起こるJR神戸線には困ったものだ。

陰火とは何か

心火は陰火なり。わからない陰火に定説はない様だ。李朱医学について特に陰火について権威である中本かよ先生のお話を聞くことができた。しかしこうですよとブログで明快に説明できない。陰火には陰虚内熱気虚発熱、気虚の素体に外邪が入った場合の3つの陰火があるようだ。心は五臓で最上位に位置する中枢です。中本かよ先生のお話は2回目です。一度目は火神派の話に次いで2回目だった。難しいお話です、満席しかし、途中で帰っていく人がいなかった。皮膚科の元国立大学教授も講演にお越しなっていた。難しい話の場合帰っていく人がいるものだが帰らない。講演の内容を書いたものがいただいてもわからない。お話は良くされているようなんで上手なんでしょうが私にはわからない。李東垣は日本でなじみが深い補中益気湯をを作った方です。補中益気湯は柴胡升麻黄耆で昇陽します。従って気虚の基本方剤ではない。中医病因病機学によると陰火には3つあるようだ。陰火は湿や水で金を溶かす火は湿を受けるとますます燃え上がる。脾胃の元気がなくなれば昇清降濁が失調する。こんなことつまり陰火は処方には関係ないが金元の時代は戦乱でメタボなんて関係ない。平成10年ごろか陰火について考えているがわからない。

21時16分姫路発

東北大学の谷内一彦先生の素晴らしい講演会が終わり姫路駅に着いたら姫路発21時16分まで姫路市初の案内がないから山陽電車に振り替え輸送しています、山陽電車の駅に行くように駅員さんが放送してました。仕方がないから私は駅前でコーヒーを飲みながら勉強をしよう。ビラノアとアレグラは似ている。しかしビラノアが上というのが結論。点眼薬のアレジオンLX使ってみたが今のところよかったという意見はなく効かないから変えてといわれた。アレジオンLXでダメならステロイドになります、お子様にステロイド点眼はちょっとねということでもう一度アレジオンLXを処方する機会があった。昔アレジオンは一錠300円以上した。今も新規抗ヒスタミン薬のルパタジン、デスロ,ビラスチンよりもアレジオンの内服薬が高薬価であるというお話をきいた。アレジオン錠はいまだに高薬価、びっくり。BBBを透過しないのは分子量が400以上のアレグラとビラノア。さらにはビラノアにはCOOHがくっついている。COOHは水溶性でBBBを透過しない。COOHがくっつくから食事の影響がある。理想の抗アレルギー薬は存在しないがARIAの国際GLで理想の抗アレルギー薬にいちばんちかいのがビラノア次がアレグラ。しかし同じアレグラでも60mg120mgで全然違う。だからビラノア錠は適宜増減できないようにわが国はなっている。ヨーロッパでは4倍量使用できるのは有名なお話です。どんな薬でもたくさん服用したら眠くなる。

敏感型スギ花粉症

毎年のことだが敏感型スギ花粉症に方がかなりおられる。敏感型スギ花粉症とはスギ花粉の飛散はまだ始まっていないのに花粉症と全く同じ症状を訴えることです。この時期に飛ぶ花粉症はブナの仲間の白樺ハンノキ姫路ではドングリの仲間です。長野と北海道ではシラカンバ、それ以外ではハンノキ、神戸ではオオバヤシャブシ、姫路ではドングリつまりしいのきかしのきも一つがスギ花粉です。舌下免疫療法を新たにスタートする時期は次は5月の連休以降になる。舌下免疫療法を行っても10から20パーセントは無効とされている。こんな方にはゾレアがある。レセプトいわゆる診療報酬明細書にも舌下免疫療法についての記載が必須となっている。昨シーズンのくしゃみの回数など重症度分類についてもレセプト上記載が必須となっている。保険者の立場となれば高度先進医療の眼科の多焦点眼内レンズを用いた白内障の手術が健康保険に組み込まれる。社保支払基金的には持ち出しが増える。中医協でも多焦点眼内レンズやゾレアは相当な議論があったと推測される。生活保護や子供医療の子供にはゾレアが無料で条件満たされた使える。健康保険でのゾレアはご来院当日から行う治療ではない。気管支ぜんそくでゾレアを使うときは姫路医療センターの呼吸器内科あたりで重症喘息の定義を満たした人のみが受けられる治療法である。舌下免疫療法を行っても10から20パーセントのNONRESPONDERで抗ヒスタミン薬のみならずLTRA,鼻噴霧ステロイド、ステロイド内服の経験があるくらいの重症最重症のスギ花粉症でどうしようもない人少なくとも何年も私のところへ来ている方の治療だと思う。

ゾレアの講演会

1月になり自宅で生物製剤ゾレアのWEB講演会が続く。生物製剤で世界初の季節性アレルギー性鼻炎に保険適応になったゾレアだが季節性アレルギー性鼻炎といってもスギ花粉だけヒノキ花粉には使えない。レセプトに7項目の記載が必要です。患者要件と医師要件がある。レセプトにおいても12週間以上使用すると理由を記載する必要がある。スギ花粉にだけ保険適応。4月のハンノキやヒノキには現在のところ保険非適応です。自費で10万円お支払いいただけたら話は別もんだです。私はスギではなくヒノキなんです。ゾレアを昨年の治療状況が分かっているつまり昨年からお越しの患者さんにだれか適応がないかとみているが・・・もうすぐ開業から10年、もともと近畿厚生局の開業からの6カ月指導で総IgE、RASTを同時に採血してはいけない、ものには順番があるでしょうとご指導いただいた。私がゾレアを使ったら眼科医療費になる。眼科医療において10万円の治療とは糖尿病や緑内障のレーザー治療費に匹敵する。今週はディレグラの講演会が続く、毎年この時期に一週間続く、気づいてみれば湯田先生の講演が今年はない。代わりに気象予報士の村山貢司さんの講演があった。昨年のクリスマスに心斎橋で近畿の花粉飛散は少ない特に兵庫は少ないということです。に気象予報士の小原由美子さんの講演を聞いた。お二人のお話は非常に貴重です。来週は大鵬薬品のWEBが続くらしい?明日は?同じビラノアを販売している明治製菓ファルマさんの東北大学の薬理学の谷内先生の講演です。とても楽しみです。昨年のアレルギー学会で日曜日の朝8時10分に東京国際フォーラムに行ったのにランチョンセミナーの整理券がなかった。明治製菓さんには迷惑かもしれないが明日は2公演ともに視聴したと思っている。

センター試験で沈没

今日から明日から学級閉鎖という姫路市内の公立学校が急増している。私立中学校の受験も統一試験日は終わった。私のころは共通一次試験、今は大学入試センター試験。違いは国公立大学のための共通一次試験、センター試験は私立大学入学にも関係している。そのセンター試験もことし一回限り。センター試験で沈没したらセンター利用はまた来年頑張るしかない。周りは国公立でも自分自身が大切。私立にもセンター出願というのが今はあるそうです。一億総活躍時代というが受験生更には予備校生をはじめとする浪人生は活躍していない。昔から言われるが予備校は経歴にはならない。国立大学の後期試験は小論文面接のみというのが多い。センター試験の出来が大きくものをいう。2次試験に進むには足きりがある。私の時代は共通一次試験、そして国公立大学受験のチャンスは一度。さらに大きく変わったのは研修医制度。私のころは研修医は医師でないという扱いで会った。だから私は研修医時代非常勤の常勤の公務員だったが共済年金厚生年金は書けなくて良いといわれてその期間公務員にもかかわらず未納期間になっている。関西医科大学の耳鼻咽喉科の研修医の事件以降研修医は労働者と認識され勉強させていただいているのではなく労働者になっている。

診療報酬改定にも働き方改革

初めて救急医療に限って0.08パーセントの診療報酬を上乗せする。救急医療の改革なくして医療の働き方改革はあり得ないというのが厚生労働省に立場である。2024年には医師の働き方改革が行われる。2020そして2022そして2024なんて診療報酬改定は3回目には医師の働き方改革の2024年4月が来る。診療報酬改定は2年ごとに行われる。みんな若いころは最低賃金以下で勉強させていただくのが研修医だった。医師以外に研修医という資格があるのかいう扱いだった。今は十分に給与をいただけるあるいはっ研修医が終わったら休養が下がる、さらには8時間流浪道で帰れるのが研修医といわれる。麻酔においては特定研修を受けた看護師が麻酔をしたら保険点数がつく。全国で1600名の特定研修を受けた看護師がいる。花粉症と労働生産性への影響働き方改革の時代に注意したいことという講演を聞いた。働き方改革労働生産性が求められいかに効率よく成果を上げるか。アレルギー性鼻炎は命にかかわる病気ではありませんが労働生産性に悪影響を及ぼす代表的疾患である。明日から大学入試センター試験更には私立中学の近畿統一試験日です。医師歯科薬剤師看護師、医療の資格を目指し受験する人の期待と失望がつのる。医学部では再入学者や何年も粘っている人に不利な受験だったらしい。確かに救急医療を回していくには若いパワーが必要です、医学部の枠に入ればよいと思う。、インフルエンザ感染症などで体調を崩さぬように頑張ってほしい。

75歳以上は92万2000円

一人当たり75歳以上では92万2000円の医療費を使った。75歳以上は後期高齢者に相当する。後期高齢者医療制度を作るときに県あるいは市町村を運営主体に考えたがみんな断った、そこで広域連合が形成された。保険料は県単位で一律になっている。後期高齢者は広域連合の所管である。広域連合では責任の所在がはっきりしない。国民皆保険は後期高齢者を働き手の支援と税金で支えている。現役世代の拠出金で後期高齢者を守る形をとっているため給付を受けないと損みたいになっている。そのうえ自治体が名ばかり少子化対策で医療費無料化を実現しましたと誇らしげに選挙公約の実現を語るため財政規律が緩みまくっている。最も75歳以上の医療費が高いのは福岡県だそうです。2002年から16年連続全国ワーストだそうです。なぜ後期高齢者の保険が必要だったのか私はまだ理解してません。しかし今となっては組合は解散し協会けんぽに参加するところが増えている。原因は保険料の高騰つまりみんな後期高齢者への拠出金で苦しんでいる。一方で製薬会社は内部留保がどんどん増えている。国債発行ばかりが増えている。総理大臣は国が面倒見ますというが国民一人一人の借金が増えるばかり。決まった枠内で財源見つけるのが本来の姿。あの忌まわしい民主党政権というが決してそんなことはない。低金利をもとに財布が緩みっぱなし。アベノミクスはまやかし。

もう直ぐスギ花粉症

昨年の7月は涼しかった。6月29日に梅雨入りした。遅かった、7月の降水量と日照時間がスギ花粉の飛散には重要だとされている。ヒノキの花粉飛散予測はスギほど簡単ではないらしい。スギに比べてヒノキの期は若い。しかしヒノキはエキスの抽出すらできないのが今の技術です。そんなところに登場したのがゾレアである。スイスのノバルテイスは有力な製品をたくさん持っている。ぞれは最初気管支ぜんそくの薬でしたが蕁麻疹そしてこの度季節性アレルギー性鼻炎の保険適応をわが国で取得した。血清totalIgEと体重で投与量が決まる。なぜかRASTではなくRISTで投与量が決まる。つまりスギ特異的抗原に対する抗体量ではないのがわからない。ダニ抗原が高い人には高用量のゾレアを投与できる。ビラノア錠でもルパフィン錠でも70円の薬価です。ゾレアの値段聞いた患者さんは治ってしまうんですか?そりゃそう思うでしょう。レセプトにも舌下免疫療法を勧めたか今の治療は○○錠を○○mgと記載したりもちろん直近の血液中総IgE増加についても記載しないといけない。難治性季節性アレルギー性鼻炎、最重症季節性アレルギー性鼻炎に該当した人に投与することになる。私のところみたいなツブクリではたくさん使ったら返礼そして査定と10万円単位で査定がバンバン入る。アレルギー検査でも此のレセプト枚数で検査が多すぎるとの指摘もあるようだ。眼科医会で効くところでは今のような県単位の保険審査はあと数年全国を8から9ブロックに分けて保険審査を行うようになる。厳しくさてそして返戻が来る。そして高点数は悪であると近畿厚生局の集団指導個別指導が来る。