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飲まない花粉症対策

点鼻薬のフルナーゼがSWITCHOTC化したようでコマーシャルが流れている。一方医療用のザイザルやデイレグラもジェネリック医薬品が登場する。ナゾネックスはすでにAGを含めて登場している。そうなってくるとアレルギー専門医の仕事は生物製剤になってくる。アトピー性皮膚炎やスギ花粉症に伴うアレルギー性鼻炎にはデイユピクセント、ゾレアを使って重傷の方に向き合うかである。デイレグラで不眠に陥る人尿閉を起こす人それが怖くてデイレグラを4錠ではなく2錠で様子見ると疑義紹介をかけてくる調剤薬局。行く手を遮るものがいっぱいだ。スギ花粉の飛散が天王山を迎えるようだが昨年のように花粉は飛ばない。しかしこの時期の雨は怖い。地面から舞い上がり姫路の北側から花粉が飛んでくる。コロナウイルスには麦門冬湯でウイルスを排泄するのも一つだと思う。岡谷大学から国際医療福祉大学へ耳鼻咽喉科の教授として普請された岡野先生がマスクがない今期の花粉症対策を述べておられた。白色ワセリンをはなのしたに塗ることを提案しておられた。鼻に侵入する前に鼻唇溝で花粉の侵入をブロックするというものです。東京大学耳鼻咽喉科の近藤准教授同様お話が面白い。

ゾレアとわたし

生物製剤は今まで生物製剤のも難しい病態には使えた。重症気管支喘息、重症じんましんのみ保険適応を有したゾレアがスギ花粉症に使える、重症とはくしゃみの回数など鼻アレルギーガイドライン2016で規定されている。ゾレアが重症又は最重症の季節性アレルギー性鼻炎の保険適応を取得したが実はスギ花粉症にしか使えない。ヒノキには保険適応がない。また症状が発現してから行う治療ではない。そして2回から3回お越しいただいて行う治療ではない。自由診療なら可能かもしれない。ゾレアは体重と血液検査で使用量が異なる。つまり体重が多い人血液中のIgEが高値は月に一回か2回か、薬の使用量が多く自己負担金も高くなる。ゾレアを注射するには多くの条件をクリアしないといけない。ゾレアについて勉強したのはゾレアがじんましんに保険適応を取得したときに欧州のじんましんの権威そして日本のじんましんの権威が集まるじんましんの講演会に自腹で幕張のアパホテル&resortで合宿したのがきっかけです。神戸大学皮膚科の先生方も多く参加されていました。土曜日診療が終わってからなので一番いいところの講演は聞けていません。そして最後にGALLENの試験がありわからなかったが皮膚科医に交じって合格証をいただきました。それ以来ゾレアを勉強しています。本当はあまり使いたくない、経済査定を受ける可能性があるからです。昨年は7年ぶりのスギ花粉の大飛散だった。鼻噴霧用ステロイドに抗ヒスタミン薬そして漢方薬を総動員した。今年は近畿は特に花粉飛散が少ない予想、花芽がついていない。

新規非鎮静抗ヒスタミン薬のほうがお得

東北大学の薬理学の谷内和彦先生のご講演はなかなか聞くことができない。PETを用いたりビラスチンがオロパタジン点眼液よりも眠くならないことを証明したりすごい。島根医科大学皮膚科の千貫裕子先生のご講演も素晴らしい、αGALやポークキャットシンドローム、昨年も姫路にお越しになったが今年も内科医会講演会でお越しになるようです。先週サノフィ今週大鵬薬品と毎日WEB講演がある。昼休みが充実している。さらに先週は広島大学の耳鼻咽喉科の先生の講演を2回拝聴しました。スギ花粉の時代からヒノキ花粉時代に変わっている。広島県は兵庫県と近い、今週末広島県に行く。院内で用いる抗体製剤の講演会にお誘いいただきましたが大阪へ兵庫医大救急部におられた先生に講演聞きにまいりますと約束していたので土曜日も漢方のお話を聞きに聞く予定です。先週から花粉症三昧の日々を送っています。スギ花粉の飛散は3割程度になるといわれています近畿で飛散が多いのは奈良県の天理だそうです。それでも今年は大したことがない、しかしもうスギ花粉は飛ばないといわれたが昨年3月10日までは飛散した。雨の後急に暖かくなると姫路では夢前町から花粉がやってくる。ゾレアを重症又は最重症で注射するなら今しかない。その前に検査そしてそして前年の治療内容、そして内服点鼻などフルに使っても効かないことが必要です

点鼻薬

市販薬において医療用と大きく異なるものは点鼻薬と抗菌点眼液です。点鼻薬は医療用は鼻噴霧用ステロイド、OTCは血管収縮薬です。中身が全く異なる、血管収縮薬というと怖い気がする、心筋梗塞になったらどうしようとは思わないのが患者さん、聞いたらそれでよい気かない薬はいあランとおっしゃる。漢方薬の麻黄はデイレグラに比べたらプソイドエフェドリンは非常に少ない、そんなこと知ってか知らずか疑義紹介をかけて使えなくする薬剤師さんには困ったもんだ、甲状腺疾患に麻黄を使っても文献上何の報告もないから患者さんに大丈夫ですよと電話をかけるが留守番になってないから連絡がつかない。せっかく採血して結果異常がいいパイ見つかったのに。プソイドエフェドリン配合のデイレグラ登場で世のなかは大きく変わりました。しかしDEPARTURESTUDYで確認されているのは8週間のみです。鼻が詰まっている人にデイレグラを処方するとずっとほしいといわれて困る。ご年配の方は不眠が多いような私見です。非鎮静性抗ヒスタミン薬は増量したら眠くなる。だからビラノアは倍量投与はできない。その名世界にスギ花粉症限定で保険で使えるようになったのがゾレアです。重症最重症のスギ花粉に使えます。ただしお高いのが弱点です。4つの評価項目をレセプトに記載しないといけないとかチョッキのIgEの記載が求められる。そして抗ヒスタミン薬の併用は必須です。そして舌下免疫療法をどのように進めたかも記載する必要がある。倫理に気厳しいNOVAのゾレアはわざわざ勉強に自腹で神戸大学の皮膚科の先生が他と一緒に幕張のアパホテル&リゾートの合宿に参加してGA²LENの試験に受かった思い出の深い薬である。本当に必要な人そしてレセプトが返礼や査定されないことを祈る。

敏感型スギ花粉症

毎年のことだが敏感型スギ花粉症に方がかなりおられる。敏感型スギ花粉症とはスギ花粉の飛散はまだ始まっていないのに花粉症と全く同じ症状を訴えることです。この時期に飛ぶ花粉症はブナの仲間の白樺ハンノキ姫路ではドングリの仲間です。長野と北海道ではシラカンバ、それ以外ではハンノキ、神戸ではオオバヤシャブシ、姫路ではドングリつまりしいのきかしのきも一つがスギ花粉です。舌下免疫療法を新たにスタートする時期は次は5月の連休以降になる。舌下免疫療法を行っても10から20パーセントは無効とされている。こんな方にはゾレアがある。レセプトいわゆる診療報酬明細書にも舌下免疫療法についての記載が必須となっている。昨シーズンのくしゃみの回数など重症度分類についてもレセプト上記載が必須となっている。保険者の立場となれば高度先進医療の眼科の多焦点眼内レンズを用いた白内障の手術が健康保険に組み込まれる。社保支払基金的には持ち出しが増える。中医協でも多焦点眼内レンズやゾレアは相当な議論があったと推測される。生活保護や子供医療の子供にはゾレアが無料で条件満たされた使える。健康保険でのゾレアはご来院当日から行う治療ではない。気管支ぜんそくでゾレアを使うときは姫路医療センターの呼吸器内科あたりで重症喘息の定義を満たした人のみが受けられる治療法である。舌下免疫療法を行っても10から20パーセントのNONRESPONDERで抗ヒスタミン薬のみならずLTRA,鼻噴霧ステロイド、ステロイド内服の経験があるくらいの重症最重症のスギ花粉症でどうしようもない人少なくとも何年も私のところへ来ている方の治療だと思う。

オマリズマブの最重症花粉症治療

ゾレアは75mg製剤と150mg製剤がある。ゾレアが世界初の生物製剤によるアレルギー性鼻炎の適応取得した。耳鼻咽喉科や小児科でゾレアは使われる予定です。先週横浜で行われた総合アレルルギー講習会では知らずに受講したランチョンセミナーはゾレアを販売するノバルテイス社主催でした。今の時代そんな話に触れることはないが一枚の紙が入っていた。高額な医薬品なのでどのような縛りがつくのか注目されていました。院外処方でも院内処方でも皮下注射なので医療機関の平均点数が血清上がりう医療機関は地方厚生局の集団指導個別指導を受けることになる。RASTでクラス3以上が適応ですが健保破綻つまり国民皆保険の破綻が叫ばれる中、アトピー性皮膚炎におけるデュピクセントに続き高額な薬が保険で使えるようになった。使用量が体重と採血したIgE濃度により変化する。この量が最高で600mg、75mgで23000円、150mgで45000円と高価です。季節性アレルギー性鼻炎というありふれた病気で乱用されることが怖い。内視鏡検査が必要なアコファイド、画像診断が必要なザルテイアその他生物製剤には縛りがいろいろある。アレルギー性鼻炎のゾレアによる治療は医師免許があればだれでもできる治療ではない。

季節性アレルギー性鼻炎にゾレア

いよいよ生物製剤バイオ製剤の筆頭を切ってゾレアが季節性アレルギー性鼻炎に保険適応を取得した。なんと日本が世界中で初めてです。エラッコチャ、いよいよ健康保険が破綻する。オマリズマブはIgEの血液中の濃度で投与量が変わる。日本では最も実績がある生物的抗体製剤です。スギ花粉症の受験生には福音かもしれない。シリンジで注射したら人生を決める受験を快適に乗り切ることができる。しかも医療費が無料の自治体が増えている。生活保護の多い自治体や高校生まで子供医療無料の自治体を駆逐するかもしれない。バイオ製剤を多用すると高点数で地方厚生局の集団指導し行かないといけない。眼科では多焦点眼内レンズの保険適応問題がある。模し多焦点眼内レンズが保険適応になれば世界初のでき事です。しかし多焦点眼内レンズが保険適応になるとわれわれ眼科医はみんな駆逐される。眼科にはどうも眼科医療費の総枠がある。多焦点眼内レンズが健康保険適応になればほかの眼科医療費が下がる。眼科にもルセンテイスやアイリーアという抗体製剤がある。この薬で救われる視力がある、一方近畿厚生局のご指導を仰ぐ医療機関がある。

当たり前以下のお話し

舌下免疫療法を始めるには絶対続ける覚悟が必要である。無診療棟役で薬を持って帰る習慣がついている人は保険適応外です。スギ花粉舌下免疫療法を始めたい人が来られた。12歳以上なのでシダキュアでもシダトレンでもよい。保護者が濃いので始めたいとおっしゃった。一錠シダキュアをなめてすべてが終わって帰る前に次からもこの子も来るんですか?何処かかかりつけでいまだに無診療投薬を受けておられる様子。当たり前すぎるがどこかの医療機関が家族がとりに来る制度をいまだにしているようだ。多分この方は続かない。先日もミテイキュアを処方している親子が調剤薬局から戻ってきた。一年近くミテイキュアを半量で子供が使っていた、だからいつも2週間しか処方しなかった。しかし、2カ月近く経過すると受診する。これでも効果はあるようだ。一錠に増やすから倍量にしてと戻ってこられた。いままで何度も指導したが馬耳東風だった。2週間後にお越しいただいたら28日分に増やすと説明して納得。もうすぐアルモニアッシュで講演会スライドの作成方法わからない。いわゆるブルースライドしかほとんどない、困った。

4月後半は姫路はブナ科アレルギー

ブナの花粉が姫路では飛散している。シラカバ・ハンノキの花粉の飛散が見られています。ブナがいやらしいところは口腔アレルギー症候群を引き起こすところです。バラ科とブナは交差抗原を示すためリンゴやモモ、水分が多い大豆つまりおぼろ豆腐に豆乳を摂取すると口の周りがかゆいということになる。ブナは姫路にはないがこならや椎の木、樫の木は姫路にもたくさんある。毎年4月後半はブナと松の花粉が姫路では飛散する。5月の連休明けになったらスギ花粉の舌下免疫療法を行うところが増える。花粉症の症状があるときは舌下免疫療法の新規導入はやめたほうが良い、全国旅行をするから東北でもスギ花粉の飛散が終了しているほうが良い。海外ではシラカバハンノキの舌下免疫療法が行われているが日本ではヒノキ花粉のエキスすら製造されていない。ヒノキエキスは抽出が難しい。10連休が終わったらスギ花粉の舌下免疫療法を始めましょうと多くの方にRASTの採血をしています。6月に始めたら来年の2月3月はスギ花粉が怖くなくなる。中学生高校生は続かない、小学生が良い。一番素晴らしいのは妊娠希望つまり妊活中の女性である。妊娠出産授乳をなさっているときに薬を服用したい人は一人もいない。今日で連休も終わり明日から診療です。

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