姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

4月末から花粉症をはじめアレルギー患者さんが重症だ、今まで見た中で一番重症な春季カタルの眼瞼が他の方がお越しになった。すでにリンデロンとタリムス点眼液が入っていた。私で出来ることはダニの舌下免疫療法と考えミテイキュアを開始した。私の足も重症です。今日は土曜日普段ご多忙な学校の教員の方が３人見えた、鼻が詰まって眠れない、中には耳鼻科４件行ったが鼻閉で眠れない。漢方エキス製剤でも鼻閉から解放されるなら服用すると持って帰られた。教室の窓すべて開けたらカバノキ科やイネ科の花粉の方はたまらない。漢方薬の中で一番麻黄が多いエキス製剤を処方した。赤ニキビも目立つ、夏に向け得て帯状疱疹のワクチンも接種させていただいた、足が悪い私には精いっぱい頑張った。。歩けない自転車こげない。久しぶりに入浴した。老後に住むためにこのクリニックはホームエレベターがつくようになっている、自宅と違い風呂は２階にしかない。しばらくは自宅の離れで寝ようかとも思う、風呂はないがトイレと広い部屋はある。整形外科でお借りした手押し車がとても快適だった、中古品でもよい来週探してみよう。

シダトレンはスギ花粉の舌下免疫療法において大きな役割をはたしてきた。しかし製造中止になるから仕方なくシダトレンをシダキュアに変更している。今年は花粉飛散が今がピークです。スギ花粉の飛散もヒノキ花粉の飛散も早々と終了、イネ科花粉とカバノキ科ブナ科の花粉に変わっている。姫路の５月は毎年カバノキ科ブナ科そしてイネ科の雑草に変わる。そしてみんな自粛で一カ月遅れの東北にはいかない。ならばスギ花粉の舌下免疫療法の最終ステージシダキュアで仕上げ様と日々取り組んでいます。患者さんには副反応が非常に少ないシダトレンから口内炎や口腔内掻痒感が少しあるシダキュアに変えましょうといっている。親子で口がかゆい人、そして20年通院しているアトピー性皮膚炎の方に投与したら口の中に尺年間を感じやめてしまった。ここのブログいろいろなメーカーの本社の人が見ているからこんなことを書くと副作用報告をMYMR君から求められることもある。足がいたいが毎日コツコツ生きています。通導散と治打撲一方はロキソプロフェンよりもよく効いてますが昼から足がむくんできました。この痛みは瘀血の痛みなんだ。最近NSAIDsはULCERとRENAL　DYSFUNCTIONを恐れて安易に処方しないことにしています。もちろん自分でも服用してません。

スギ花粉やヒノキ花粉は終わりました。メンバーも変わりました。この時期のカバノキ科花粉症やブナ科花粉症はＰＦＡＳを起こすので要注意です。桃リンゴなどバラ科大豆は大豆でも豆乳おぼろ豆腐ラーメンのもやし緑豆で口がかゆくなる。人気のコーヒ-店で豆乳ラテなるものを口にしてアナフィラキシーショックの報告もある。いつもなら視力検査で異常を指摘されたお子さんでいっぱいになり１８時に終わらない季節です。自粛で外へ出ないから花粉症も少ない。北海道から転居してきたお子さんがお越しになり検査したらシラカンバとばかり思ったらカモガヤ陽性だった。採血ばかりしているが３年４年採血してないので同意を得て採血したら項目も増えているし数値も高くなっている。ボーイズリーグで野球をしているお子様がお越しになったひどい花粉症の様です。呼吸が苦しいという花粉症もある、鼻が詰まるから息が苦しい。聴診してもＷＨＥＥＺＩＮＧは聞こえない。スギとヒノキはどちらもヒノキ科なので８０から９０パーセント交叉抗原を示す。三密が全くない非常にゆったりした日々を送っています。あと半日働いたら４連休です。ぐっすり眠りたい。

先週から姫路はブナ科花粉症に変わっている。スギやヒノキ花粉症は終わりです。いつも今はドングリの仲間の花粉ですと４月は患者さんにお伝えしています。明るい話題が一切ない今日この頃ですがスギ花粉症の舌下免疫療法を始める時期が来ています。副作用が皆無のシダトレンを使ってきましたが製造中止になるのを期に多くの方をシダキュアに変更しようとしてしています。いろいろな調剤薬局にうちの処方箋が飛散しているようですのでお知らせしておきますね。クリニック隣のスーパーから黄色い花粉がこの時期たくさん飛散します。安室東小学校の校区は白樺ハンノキそしてブナのＲＡＳＴ陽性のお子さんが多いと思います。白樺ハンノキそしてブナ科はＰＦＡＳ野菜果物アレルギー症候群の原因として非常に重要です。兵庫県でも六甲山系に行くとオオバヤシャブシが有名ですが姫路は六甲山系ではなくブナ科植物です。オオバヤシャブシは戦争で樹木を切った六甲山でがけにも植生するというので植林されたようです。カバノキ科ではバラ科の桃リンゴそして水っぽいマメ科の豆乳やおぼろ豆腐でＰＦＡＳが起こります。むかしはＯＡＳでしたが今は学会ではＰＦＡＳと呼びます。

点鼻薬のフルナーゼがSWITCHOTC化したようでコマーシャルが流れている。一方医療用のザイザルやデイレグラもジェネリック医薬品が登場する。ナゾネックスはすでにAGを含めて登場している。そうなってくるとアレルギー専門医の仕事は生物製剤になってくる。アトピー性皮膚炎やスギ花粉症に伴うアレルギー性鼻炎にはデイユピクセント、ゾレアを使って重傷の方に向き合うかである。デイレグラで不眠に陥る人尿閉を起こす人それが怖くてデイレグラを４錠ではなく２錠で様子見ると疑義紹介をかけてくる調剤薬局。行く手を遮るものがいっぱいだ。スギ花粉の飛散が天王山を迎えるようだが昨年のように花粉は飛ばない。しかしこの時期の雨は怖い。地面から舞い上がり姫路の北側から花粉が飛んでくる。コロナウイルスには麦門冬湯でウイルスを排泄するのも一つだと思う。岡谷大学から国際医療福祉大学へ耳鼻咽喉科の教授として普請された岡野先生がマスクがない今期の花粉症対策を述べておられた。白色ワセリンをはなのしたに塗ることを提案しておられた。鼻に侵入する前に鼻唇溝で花粉の侵入をブロックするというものです。東京大学耳鼻咽喉科の近藤准教授同様お話が面白い。

生物製剤は今まで生物製剤のも難しい病態には使えた。重症気管支喘息、重症じんましんのみ保険適応を有したゾレアがスギ花粉症に使える、重症とはくしゃみの回数など鼻アレルギーガイドライン2016で規定されている。ゾレアが重症又は最重症の季節性アレルギー性鼻炎の保険適応を取得したが実はスギ花粉症にしか使えない。ヒノキには保険適応がない。また症状が発現してから行う治療ではない。そして2回から3回お越しいただいて行う治療ではない。自由診療なら可能かもしれない。ゾレアは体重と血液検査で使用量が異なる。つまり体重が多い人血液中のＩgEが高値は月に一回か2回か、薬の使用量が多く自己負担金も高くなる。ゾレアを注射するには多くの条件をクリアしないといけない。ゾレアについて勉強したのはゾレアがじんましんに保険適応を取得したときに欧州のじんましんの権威そして日本のじんましんの権威が集まるじんましんの講演会に自腹で幕張のアパホテル&ｒｅｓｏｒｔで合宿したのがきっかけです。神戸大学皮膚科の先生方も多く参加されていました。土曜日診療が終わってからなので一番いいところの講演は聞けていません。そして最後にＧＡＬＬＥＮの試験がありわからなかったが皮膚科医に交じって合格証をいただきました。それ以来ゾレアを勉強しています。本当はあまり使いたくない、経済査定を受ける可能性があるからです。昨年は7年ぶりのスギ花粉の大飛散だった。鼻噴霧用ステロイドに抗ヒスタミン薬そして漢方薬を総動員した。今年は近畿は特に花粉飛散が少ない予想、花芽がついていない。

東北大学の薬理学の谷内和彦先生のご講演はなかなか聞くことができない。ＰＥＴを用いたりビラスチンがオロパタジン点眼液よりも眠くならないことを証明したりすごい。島根医科大学皮膚科の千貫裕子先生のご講演も素晴らしい、αＧＡＬやポークキャットシンドローム、昨年も姫路にお越しになったが今年も内科医会講演会でお越しになるようです。先週サノフィ今週大鵬薬品と毎日ＷＥＢ講演がある。昼休みが充実している。さらに先週は広島大学の耳鼻咽喉科の先生の講演を2回拝聴しました。スギ花粉の時代からヒノキ花粉時代に変わっている。広島県は兵庫県と近い、今週末広島県に行く。院内で用いる抗体製剤の講演会にお誘いいただきましたが大阪へ兵庫医大救急部におられた先生に講演聞きにまいりますと約束していたので土曜日も漢方のお話を聞きに聞く予定です。先週から花粉症三昧の日々を送っています。スギ花粉の飛散は3割程度になるといわれています近畿で飛散が多いのは奈良県の天理だそうです。それでも今年は大したことがない、しかしもうスギ花粉は飛ばないといわれたが昨年3月10日までは飛散した。雨の後急に暖かくなると姫路では夢前町から花粉がやってくる。ゾレアを重症又は最重症で注射するなら今しかない。その前に検査そしてそして前年の治療内容、そして内服点鼻などフルに使っても効かないことが必要です

市販薬において医療用と大きく異なるものは点鼻薬と抗菌点眼液です。点鼻薬は医療用は鼻噴霧用ステロイド、ＯＴＣは血管収縮薬です。中身が全く異なる、血管収縮薬というと怖い気がする、心筋梗塞になったらどうしようとは思わないのが患者さん、聞いたらそれでよい気かない薬はいあランとおっしゃる。漢方薬の麻黄はデイレグラに比べたらプソイドエフェドリンは非常に少ない、そんなこと知ってか知らずか疑義紹介をかけて使えなくする薬剤師さんには困ったもんだ、甲状腺疾患に麻黄を使っても文献上何の報告もないから患者さんに大丈夫ですよと電話をかけるが留守番になってないから連絡がつかない。せっかく採血して結果異常がいいパイ見つかったのに。プソイドエフェドリン配合のデイレグラ登場で世のなかは大きく変わりました。しかしＤＥＰＡＲＴＵＲＥＳＴＵＤＹで確認されているのは8週間のみです。鼻が詰まっている人にデイレグラを処方するとずっとほしいといわれて困る。ご年配の方は不眠が多いような私見です。非鎮静性抗ヒスタミン薬は増量したら眠くなる。だからビラノアは倍量投与はできない。その名世界にスギ花粉症限定で保険で使えるようになったのがゾレアです。重症最重症のスギ花粉に使えます。ただしお高いのが弱点です。4つの評価項目をレセプトに記載しないといけないとかチョッキのＩgEの記載が求められる。そして抗ヒスタミン薬の併用は必須です。そして舌下免疫療法をどのように進めたかも記載する必要がある。倫理に気厳しいＮＯＶＡのゾレアはわざわざ勉強に自腹で神戸大学の皮膚科の先生が他と一緒に幕張のアパホテル&リゾートの合宿に参加してＧＡ²ＬＥＮの試験に受かった思い出の深い薬である。本当に必要な人そしてレセプトが返礼や査定されないことを祈る。

毎年のことだが敏感型スギ花粉症に方がかなりおられる。敏感型スギ花粉症とはスギ花粉の飛散はまだ始まっていないのに花粉症と全く同じ症状を訴えることです。この時期に飛ぶ花粉症はブナの仲間の白樺ハンノキ姫路ではドングリの仲間です。長野と北海道ではシラカンバ、それ以外ではハンノキ、神戸ではオオバヤシャブシ、姫路ではドングリつまりしいのきかしのきも一つがスギ花粉です。舌下免疫療法を新たにスタートする時期は次は５月の連休以降になる。舌下免疫療法を行っても１０から２０パーセントは無効とされている。こんな方にはゾレアがある。レセプトいわゆる診療報酬明細書にも舌下免疫療法についての記載が必須となっている。昨シーズンのくしゃみの回数など重症度分類についてもレセプト上記載が必須となっている。保険者の立場となれば高度先進医療の眼科の多焦点眼内レンズを用いた白内障の手術が健康保険に組み込まれる。社保支払基金的には持ち出しが増える。中医協でも多焦点眼内レンズやゾレアは相当な議論があったと推測される。生活保護や子供医療の子供にはゾレアが無料で条件満たされた使える。健康保険でのゾレアはご来院当日から行う治療ではない。気管支ぜんそくでゾレアを使うときは姫路医療センターの呼吸器内科あたりで重症喘息の定義を満たした人のみが受けられる治療法である。舌下免疫療法を行っても１０から２０パーセントのNONRESPONDERで抗ヒスタミン薬のみならずLTRA,鼻噴霧ステロイド、ステロイド内服の経験があるくらいの重症最重症のスギ花粉症でどうしようもない人少なくとも何年も私のところへ来ている方の治療だと思う。

ゾレアは75mg製剤と150mg製剤がある。ゾレアが世界初の生物製剤によるアレルギー性鼻炎の適応取得した。耳鼻咽喉科や小児科でゾレアは使われる予定です。先週横浜で行われた総合アレルルギー講習会では知らずに受講したランチョンセミナーはゾレアを販売するノバルテイス社主催でした。今の時代そんな話に触れることはないが一枚の紙が入っていた。高額な医薬品なのでどのような縛りがつくのか注目されていました。院外処方でも院内処方でも皮下注射なので医療機関の平均点数が血清上がりう医療機関は地方厚生局の集団指導個別指導を受けることになる。ＲＡＳＴでクラス3以上が適応ですが健保破綻つまり国民皆保険の破綻が叫ばれる中、アトピー性皮膚炎におけるデュピクセントに続き高額な薬が保険で使えるようになった。使用量が体重と採血したＩgE濃度により変化する。この量が最高で６００mg、75mgで23000円、150mgで45000円と高価です。季節性アレルギー性鼻炎というありふれた病気で乱用されることが怖い。内視鏡検査が必要なアコファイド、画像診断が必要なザルテイアその他生物製剤には縛りがいろいろある。アレルギー性鼻炎のゾレアによる治療は医師免許があればだれでもできる治療ではない。