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誕生日

先日、私の誕生日を迎えました、また一つ年をとりました。そして3連休が終わりました。今日は日本東洋医学会の関西支部例会姫路では産業医講習会が行われました。今度の土曜日は糖尿病学会の近畿地方会。最近たくさん患者さんが来られると疲れて勉強ができない。むかしなら日曜日でも患者さんが自宅まで来られたら診察に行ってました。今は平日はインターネットの講演会に参加するのが18時以降の時間です。今日は2軒訪問診療を入れてしまいました。訪問診療は慣れないことをするためか疲れます。私は看護師同伴ではありませんのですべてを自分で行う必要があります。訪問診療でもそろそろインフルエンザのワクチン接種を行う時期です。ところがその中のお一人が血糖値700mg/dlHbA1cが2週間で1.5も上昇しました。NASHからLCそしてHCCでTAEももうできない方です。休みに限って病気は悪くなる。そして10月は姫路でも気管支喘息調査月でした。この患者さん気管支喘息の発作もあり吸入薬の使ってました。インフルエンザワクチンが不足しているようですね。アレルギーの検査をするとほぼ全員ハウスダストが陽性になります。漢方薬を初めて20年以上です、途中からは中医学そして系統中医学の勉強をしています、午後を休診にして勉強している医師が結構漢方薬の世界に入る。しかし今や調剤薬局は患者さんが来なくても平日は終日開けないといけないようになっている、つまり私も平日は終日働かなくてはいけない。本当に年老いた。昔のように東京へ行って勉強する気力がない。がんばって勉強しよう、50歳代後半へのスタートです。

ヨーグルトが苦い

訪問診療でご縁がありお伺いした方からヨーグルトが苦いといわれました。亜鉛は40しかない、しかし患者さんはNASHからHCCで追加のTAEができないCHILD分類CのLCの方です。非代償性肝硬変で腹水もたまっている。お元気な時は70KGの体重があったそうです。残存肝機能が乏しいので慎重に増やさないといけません。味覚異常に対してノベルジンの投与を開始することにいたしました。肝性脳症に対して便秘が怖いので25mgから増やしていこうとしています。講演会であるいはブログの患者さんが同定されてはいけない時代です。血清亜鉛値が250を超えるとノベルジンは減量するとのことです。自分が食べるものが見えないと緑内障の方に言われたことがあります。そして今ヨーグルトを食べて苦いといわれた。色々な味がある。考えてみると自分が食べているものの味は本当はわかりません。漢方の世界では五行の考え方が五臓に対応します。味は五行で。は五味とされます.酸苦甘辛醎で五味です。肝心脾肺腎に対応します。ひとはみな味がわからないという経験をして初めて当たり前のことに対して感謝の心を持ちます。

保険と年金

保険診療そして介護保険さらには公的年金制度によって我が国の高齢者を支えるシステムになっている。しかし、これが現役世代を支えているのも事実です。いろいろな業種の方が介護事業者には参入しておられます。不況知らず天井知らずで伸びてゆく介護保険の給付が実は日本経済を支えているといっても過言ではありません。財源は国債発行。困ったものですがそれで生きている人も少なからずおられるのです。家事関連の費用など介護保険ではヘルパーさん、自費ならお手伝いさん。やっていることは同じしかし対象により国民の税金が使われることもあります。もうすぐ運転免許証の更新です。持っていて何になるか?どうせ運転せんのにといわれます。運転せずタクシーを利用することは運送業界を元気にすることにつながります。どこも誰も似たようなものです。支えられたり支えたり。しかし利用するからには感謝の気持ちを持たねばならない。10年で一気に超高齢化社会が進行します。来年4月には医療・介護の両方の保険が改定となります。厳しいものになるでしょう。

眼科の往診

私はペーパードライバーなので往診を頼まれたら送り迎えをしていただくことが条件です。往診でよくなりましたとご連絡いただきました。片道4500円から5000円もする遠くの方から往診の依頼を受けた。交通費の自費徴収は認められていますから何も問題はありませんが5000円といえばどこまでいけるのでしょうか。眼科には訪問診療の概念はありません。なぜなら主治医にはなれないからです、眼科は手術に力を入れていたので手術は進歩した、その代わり管理料が何もない。眼科には説明の時間が長い私のような医師には向いていません。眼科がなぜ往診から取り残されてしまったか。これは白内障の手術という魔物が降ってわき保険適応されてたからと思います。時の厚生大臣丹羽先生が白内障手術を受けられこんな良いものは健康保険の適応にすべきであるとのご意見で一気に白内障手術は爆発し白内障手術を行う眼科医が長者番付に名前が載った。顕微鏡手術で機会が高いと言って白内障手術はもうかる利益を生む眼科医が急に増えた。いまは眼科を志願する若い医師がいない。在宅医療をしないと昭和20年代のように家で死亡する時代は来ない。

訪問診療とケアマネさん

訪問診療の患者さん担当のケアマネさんや訪問看護師さんと連携を深めている。いろいろ情報交換も行っている。そしてヘルパーさん同伴で私のクリニックを訪問もしてくださる。昨日は長時間にわたり訪看さんとお話しさせていただきました。経腸栄養はラコールNFの人とエンシュアHの人がおられます。コーヒーバニラバナナメロン黒糖いろいろ味も増えています。入院したいならCVポートでないと慰労では医療療養型には入院できません。なぜIVHは医療区分3なのか不思議です。在宅推進なら経腸栄養です。ケアマネさんとヘルパーさんでの情報交換もなさっているとのことです。アボットジャパンのmyMR君にお世話になっています。答えは遅くても次の日あたりに帰ってきます。エンシュアとエンシュアHでは1.5倍カロリーが異なる。これはどこでも書いてある。患者さんがシナールとメチコバールがほしいとおっしゃるので尋ねてみました。ビタミンはエンシュアには入っています。そして温め方もmyMR君で指導していただきました。時にはMYMR君は電話もしていただけます。エンシュアHを在宅の方に処方しています、味はバニラです、黒糖やストロウーベリーをお勧めしていますが味覚異常があるからと断られる。下痢軟便が続くので何とかしたいと思いビオフェルミンを処方したが全く無効でした。これからは訪問診療家でなくなっていく時代です。厚生労働省は自宅で看取るつまり昭和の初めに戻るのが目標です。確かに姫路は在宅医療をする医師が少ないと思う。

介護保険のカンファレンス

急な変化に対応するため患家を訪問する往診、定期的に患家を訪れる訪問診療、そしてその制度を支えるのは同居人の気持ちです。本来はセルフケア,そして同居者のケア、さらには近隣住民のケアそして各事業所の方が他の手厚いケアが介護保険を支えます。ところがこのケアに家族が手伝うことなく不当な要求を行う事例があります。本来家族がすることを各事業所任せにして暇だから?あれもこれもと要求が行われヘルパーがまじな方からつづれてゆく、見てオレない話です。訪問診療に行って実際にヘルパーさんが不当な要求を受けているところに遭遇する、私自身が怒られているような気がする。そんな事例が何とかならないと市役所で業種横断で事例検討会があり参加させていただきました。本当は親族がそして血がつながった方が行うべきである。患者さんも医療機関とドラッグストアを横並びに考えている、お金を出せばアレルギーの薬はみな手に入る時代を迎えているセルフメデイケーション税制を導入しドラッグストアに客を誘導し可能な限り患者に健康保険を使わない題意ポオになっている。介護保険は家族でもできることも多々ある、できる限り医療保険を使わせないために厚生労働省のお役人が作った介護保険制度を押し住めるため優遇されすぎるがそれを指摘する人はいない。

経腸栄養

訪問診療では経腸栄養を使っている人が必ずいる。エンシュアリキッドにカロリー1.5倍のエンシュアHというのがありいろいろなフレーバーがあることが分かった。わたくしのパソコンに本社のMRさんが登場し必要な資料をパソコンの画面にどんどん要領よく提示する。12時に約束したら11時55分とかに電話が入りそこから数十分いろいろなことを教えてくれる。エンシュアリキッドには3つしかない味がエンシュアHには6つのフレイバーがある。特に黒糖がおすすめでエンシュアHのストロベリーはエンシュアリキッドのストロベリーよりもおいしいそうです。褥瘡などの傷が治らないのでカロリーを増やすために注入を早くすると下痢になる可能性があるそうです。この場合は整腸剤を入れるとよいそうです。たまたまこの時ケアマネさんがお越しだったのでいろいろ疑問点を教えていただきました。アボットジャパンの今度でる血糖測定器はすぐれものだそうです。どんどん医療は進化します。エンシュアは薬として扱われ処方箋で複数の味を処方できるそうです。6つの味はそんなにおいしいのでしょうか。

老衰

死亡診断書に老衰と書いてよいかわからない。人間の死は若くても老衰に近いことを理想とする。静かに死に向かいあいたい。延命治療はやめてくださいとおっしゃる方がおられる。私も先日採血や点滴などチックとすることはわめてほしいといわれた。余命数日だが急性期病院の管漬け医療につかれた家族は何もしない看取りを望む。死とは縁遠い眼科につかれた。在宅医療は間違いなく必要です。終末期において医師がすることの9割が不要とすることだそうです。葬儀を公開しない家族葬がはやりです。しかし流行に流されてはいけないと思います。葬儀をしないデメリットはなくなられたのを知らなかったのでお線香をお供えしたいという参列者が後を絶ちません。これは残されたものにとり大変なことです。大きな負担です。葬式は若くして亡くなれば執り行ったほうが良い。残された家族のためである。そして消えゆく命のためである。訪問診療と言っても私と歳が変わらぬ方もおられる。私も訪問診療を手伝うようになりいろいろ考える。アボットジャパンのエンシュアリキッドにも黒糖味ができ在宅の資材はどんどん増えているみたいです。

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