姫路眼科　西川クリニック　院長ＢＬＯＧ

医師国家試験を東大阪の近畿大学で受験してから30年以上経過する。学校全体で淀屋橋の全日空ホテルシェラトンで合宿しました。今日は30年以上経過して名前が変わった全日空ホテルシェラトンは今はANACROWNPLAZAHOTELOSAKAに第一回癌緩和ケア×人参養栄湯セミナーに行ってきました。明日は梅田で関西系統中医学講座です、来年5月には第2回癌緩和ケア×人参養栄湯セミナーがあるとのことですが・・・。ほぼ満席で大盛況でした。ビックリ。3時間休憩なしのぶっとうしの講演会に熱意を感じたか退屈だったか。人によると思う。私にはあまり関係がないEBMのお話で退屈でした。きょうのANACRAWNは梅田の桜橋口からバスに乗らないと不便ですが大阪国際会議場に行くリーガロイヤホテルや帝国ホテルそして南港のハイアットリージェンシー大阪などと反対側で乗ることとはつゆ知らず遅刻してしまった。癌緩和ケアという内容が私にはあまりご縁がないこともあり遠い話に聞こえた。適応外の話もあり製薬協や日漢協の所属する漢方メーカーも温度差があるようだ。明日は朝から関西系統中医学講座です、早く帰って寝よう。

職員募集をハローワークにお願いしても面接に至らない。医療事務の初心者からベテランまで多くの方にお集まりいただきいろいろな保険テンスの取り方について学びました。そして一生懸命伝えましたが何せ省略してはいけないとの依頼を受けていたもので必死でしたが私はなんて口下手だと失望してました、6月は医療安全講習会の司会です、同じく地場産ビルです。医療安全講習会の打ち合わせでご連絡いただきつたない話で申し訳ございませんとわびたところそうでもないですよと慰められた。そこでいつもお願いしているアンケートの私に対する批判を受けようとメールを送っていただくように依頼しました。やっと届いたメールには新人さんのわかりやすかったという意見が数多く寄せられているではないか。うれしかった。次も依頼が来るかどうかは全くわからないが依頼をいただいたら次回はもっとわかりやすかったが増えるように頑張りたい。眼科を主たる診療科とする私が前科特に在宅や悪性腫瘍などの保険点数の算定を医療事務従事者に対してお話するために勉強した、今後大いに役立つと思う。難しい膨大な内容を分かりやすくお話しするのは非常に大変です。今日は大阪に日帰り明日も朝から梅田です。

舌下免疫療法を始めるには絶対続ける覚悟が必要である。無診療棟役で薬を持って帰る習慣がついている人は保険適応外です。スギ花粉舌下免疫療法を始めたい人が来られた。12歳以上なのでシダキュアでもシダトレンでもよい。保護者が濃いので始めたいとおっしゃった。一錠シダキュアをなめてすべてが終わって帰る前に次からもこの子も来るんですか？何処かかかりつけでいまだに無診療投薬を受けておられる様子。当たり前すぎるがどこかの医療機関が家族がとりに来る制度をいまだにしているようだ。多分この方は続かない。先日もミテイキュアを処方している親子が調剤薬局から戻ってきた。一年近くミテイキュアを半量で子供が使っていた、だからいつも2週間しか処方しなかった。しかし、2カ月近く経過すると受診する。これでも効果はあるようだ。一錠に増やすから倍量にしてと戻ってこられた。いままで何度も指導したが馬耳東風だった。2週間後にお越しいただいたら28日分に増やすと説明して納得。もうすぐアルモニアッシュで講演会スライドの作成方法わからない。いわゆるブルースライドしかほとんどない、困った。

爪白癬の薬が新しくなり長期処方も可能になっている。しかし依然肝臓の値が上がり積極的ではない方が多い。痛くもかゆくもない爪水虫の治療は気になるが先延ばしになっていることが多い。また爪白癬について講演ができる皮膚科の偉い先生も少ないそうです。ところがネイリン錠が発売されかつ大手が２５０床以上の病院での販売にかかわり大きく変わった。頻回に講演会を聞くことができるようになった。夏になり水虫が皮膚においてかゆくなる、今からが治療の必要性を感じる季節です。ネイリンで透き通る爪を取り戻した人がいる、一方ルコナックを使ったが無効、ネイリンでも6か月経過するが反応が鈍い。ネイリンをやめて一年近くは人によって異なるが爪が生え変わるのを観察することが必要です。爪水虫の佐藤製薬はルコナックとネイリンを持っている。一方科研製薬はクレナフィンを持っている。どちらが良いというはっきりした意見はなさそうです。それから爪白癬の外用は浸透力が決め手です。爪の中に薬が浸透するためには患者さんにネールアートのやすりを使い方を指導するのもよいみたい。これからは皮膚の水虫のみならず爪水虫の時期です。

性的マイノリティはこころの問題にもいろいろあるがうつ病統合失調症認知症不眠症アルコール依存症の話を聞くのが普通ですが今日はポートピアホテルで性的マイノリテイの話を聞く機会を得ました。毎回スポンサー企業が変わる兵庫県精神科診療所協会の講演会です。講師は兵庫県のご出身の非医師です。布引の間に医師があふれた。LGBTという言葉が日常で話題になることが多い。Ｌはレズ、Ｇはゲイ、Ｂはバイセクシャル両性愛Ｔはトラスジェニック異なる性を生きる他にもカテゴリーに分けてほしくないクエスチョン、やアセクシャルなどに分類される。差別根強い偏見がありＬＧＢＴは貧困と隣り合わせ。同性愛は治療の対象となるとするのは過去の話異性愛へと矯正するための嫌悪療法が行われていたそうです。今は同性愛は疾患ではないそうです。男性同性愛者にはＨＩＶ関連の国家予算がつくからいろいろデータがあるレズやトランスジェンダーには予算が無いからデータが少ない。個性制度が残るのはなんと日本だけらしい。予想していない人がゲイらしい、２０１５年米国の最高裁は同性婚認めた、推薦図書は初めて学ぶＬＧＢＴナツメ社だそうです。私はなかなか理解でき乃で買ってみよう。

入院しないと使えない水利尿の薬サムスカですが高価だが電解質は触らず水だけを外へ引っ張る。大塚製薬は輸液の会社、ぴったりの薬です。サムスカはのう胞腎と心不全に保険適応がある。高ナトリウム血症が怖いから入院して使わないといけない、私のところにお越しの方はせっかく入院して導入したのに外来では検査結果がよいからやめにしようといわれたらしい。姫路市医師会館でサムスカの講演会が内科医会主催で行われるというので行ってみた。医師会の講演会は診療科が異なっても参加してよい。大学の先生だからお話が上手ですが少し早かった。講師はかなりご高名な大学講師、申し訳ないけど写真撮影やめてくださいといわれた男性医師がいた、姫路で私が見る初めてのシーンでした。結構撮影と録音はおやめくださいという言っても撮影する人はいる。演者の集中力が低下する。怒って帰るかもしれない。著作権や肖像権を犯すことになる。講演会を聞いて復習が非常に大切です。ノートをしっかりとることが非常に重要です。写真撮っても服しない人が多いと思う、そればかりか周りの人に迷惑をかける。講義も講演も復習しないと自分の知識にならない。

今日はわざわざ大阪からアシテアダニ専門のMRさんがお越しくださった。アシテアダニしか投与していないのにCAPRASTのCLASS４の人が２から３月にANTIHISTAMINESが不要だったという話など私が話題提供した。口がかゆい時の対応方法についても教えていただいた。ダニの舌下免疫量は工夫がいる治療です。いろいろ勉強になりました。MRさんが返られ徒然なるままに舌下免疫療法について考えてみました。シダキュアを一年頑張ったお子さんのお母さんには頭が下がる。１４日ごとに几帳面に受診いただいた。アレルギーマーチを止めることができる可能性があるというＷＨＯ見解書所謂ＷＨＯのPositionigpaperにも海外文献では否定的な話もあるようだ。そりゃそうだ日本では気管支喘息にはダニの舌下免疫療法は適応外ですがGINAのガイドラインではSTEP２から４つまり継承から中等症気管支喘息にはダニのアレルゲン免疫療法の適応がある。N社の白血病の薬に比べたらお安い一日２００円の薬価のアレルゲン免疫療法はなぜ普及しないのでしょう。５７０００JAUのダニの舌下免疫療法都も一つは１００００JAUしかも治験の段階で２００００JAUの製剤と差がなかったとのこと。バイオマーカーがないから抗うつ薬などと同じでPLACEBO効果が大きい領域です。ICSをやめるとすぐに気道が元どうりになるからGINAのガイドラインではダニのSLITが推奨されているそうです。私の頭の中は学校検診もあと一校、６月７日(金)アルモニアッシュアットステイツでの舌下免疫療法の講演内容についてばかりです。

ダニもスギも舌下免疫療法を行う目的はやめた後薬が減る又は薬が不要になるということです。そして次なるアレルゲンに感作されることを防ぐことがダニの舌下免疫療法に期待するところです。ダニの舌下免疫療法は日本では優位差が出なかったから気管支喘息には保険適応がない。鳥居薬品頑張れというお話も聞く。GINAの気管支喘息ガイドラインでは効果が認められているのになあ。ICS/LABAではやめたらすぐに元通り。有名な教授がメーカーが保有する臨床治験のデータの解析をし直したらどうかという話を聞いたことがある。いったん優位差がないと判断されたデータを違う立場の人が見なおしたらダニの舌下免疫療法に気管支喘息の保険適応が加わる日が来るのか。私のところでは塩野義製薬のアシテアと鳥居薬品のミテイキュアの２製剤を発売当初から処方している。このダニの舌下免疫療法にアレルギー性鼻炎だけではなく気管支喘息を加えるために鳥居薬品のミテイキュアは６か月発売が遅れた。しかしダニの舌下免疫療法だけしてスギ花粉の治療が全くいらなかった症例を経験している。

生物製剤ゾレアの講演会を拝聴するため集合会場である商工会議所に行ってきまいた。ゾレアは抗ＩgE抗体に対する抗体治療でアレルギーの源流を遮断する治療です、難治性の気管支ぜんそくや蕁麻疹に有用な治療で10年の治療実績があります。今気管支喘息に使える抗体製剤が増えている。どれが良いのかまだまだ分からないだからこそ10年の実績があるゾレアが良い。気管支喘息ではダニアレルギーが大きな働きをする、私自身いつも思うことですがアスペルギルスやカンジダなど真菌がRASTで陽性になることが多い、またがのような昆虫が陽性担う人が多い。これを源流であるＩgE増加をブロックするとよいのでは思う人は少なくない。好酸球増加がみられる疾患には好酸球をブロックするのが良い。当たり前のことです。薬は舌下免疫療法のように辞めたらどうなるかが重要です。投与後も効果が期待できる継続投与期間をLATESTOPPINGRULEというそうだ。5から6ンエ尾真理ず間歩ことゾレアを投与すると5から6年効果が継続する人が50パーセントだそうです。ゾレアに新しい財形が出るそうだ、いわゆるシリンジタイプです。私のクリニックにはゾレアの撹拌機を設置してあるがこれからは注入器加算がつくもしれないがこれからはゾレアプレフィルドシリンジ(PFS)です。年度が低いので２５Gから２５Gに針の太さが変わる。

講演会で坂崎弘美先生に向けられた質問は院外処方で漢方薬を処方して漢方薬の服薬指導をだれがするか。調剤薬局で服薬指導をするとなると遠くのや局に処方戦が飛んだ時の対応が大きな問題となる。坂崎弘美先生は院内で看護師と二人で服薬指導をされているそうです。混ぜて味を変えて漢方薬を服用しやすくするには保護者の理解力とさらなる説明が必要である。漢方薬を処方しても服用できるとは限らない子供だけではなく大人も一定の割合で服用できない人がいる。そして高齢者には嚥下力の問題がある。混ぜて漢方薬を服用できるようにする指導は手っ取り早い。ミロに混ぜてココア味にするのはとても簡単です。からいあじならアンパンマンカレーに混ぜる。坂崎弘美先生のようなきめ細かな発想の展開と実行力は私にはない。子供さんはお母さんが漢方薬大好きかどうか。混ぜるのみならずクッキーやハンバーグを作るなんてなかなか料理好きでないと無理。漢方は2財までにしないと査定される。私と子では社会保険の査定が目立つ。無下に多剤処方ができない。飲めないから方剤を変えてくれと言われても保険で査定されるから無理というしかない。出せば出すほど逆ザヤになる内田のこういM生薬末など保険で漢方薬を処方するのが難しい時代になってきた。錠剤かカプセル以外飲めない人もいる。